Wat is fraude?

Onder fraude verstaan wij een doelbewust onrechtmatig handelen dat bedoeld is om een financieel voordeel te behalen. Hierbij kunnen verzekerden, maar ook zorgverleners betrokken zijn. Ook samenspanning tussen een verzekerde en een zorgverlener is een vorm van fraude.

Fraudebestrijding

Stad Holland besteedt veel aandacht aan fraudebestrijding, omdat fraude de zorgkosten en daarmee de premie onnodig hoger maakt. Geld dat beschikbaar is voor de zorg, moet aan zorg worden besteed. En als iemand toch fraudeert? Dan pakt Stad Holland dat aan!

Van de fraude die wij regelmatig tegenkomen geven wij een aantal voorbeelden.

Fraude door verzekerden:

• het indienen van valse nota's;
• het veranderen van notabedragen;
• het onder een andere naam of omschrijving (laten) declareren.

Fraude door zorgverleners:

• het declareren van behandelingen die niet gegeven zijn;
• het declareren van duurdere behandelingen dan die gegeven zijn;
• het veranderen van de omschrijving van de gegeven hulp;
• het declareren van zorg op andermans naam.

Afdeling Bijzonder Onderzoek

Stad Holland heeft een aparte afdeling die zich bezighoudt met het voorkomen en onderzoeken van fraude. Als wij fraude vermoeden stellen wij een onderzoek in. Zodra het onderzoek is afgerond, vindt er hoor en wederhoor plaats. Dit betekent dat wij de resultaten van ons onderzoek voorleggen aan degene die is onderzocht en wordt hij/zij in de gelegenheid gesteld hierop te reageren.

Maatregelen

Als we fraude vaststellen, dan worden afhankelijk van de ernst van de vastgestelde fraudemaatregelen genomen. Zorgverzekeraars proberen zoveel mogelijk een unaniem beleid te voeren op deze maatregelen. Om die reden hebben zorgverzekeraars via hun branchevereniging Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een maatregelenrichtlijn opgesteld, die iedere zorgverzekeraar gebruikt om de zwaarte van de maatregelen te bepalen.

De volgende maatregelen kunnen worden genomen wanneer er fraude wordt vastgesteld:

• We vergoeden een declaratie niet.
• Uitgekeerde declaraties laten we terugbetalen.
• We brengen de kosten van het uitgevoerde fraudeonderzoek in rekening (onderzoekskosten).
• We registreren de fraude in ons eigen incidentenregister.
• De zorgverzekering wordt beëindigd.
• Het contract met de zorgverlener wordt beëindigd.
• We doen aangifte.

Als we aangifte doen bij de opsporingsinstanties óf als het om een ernstige fraude gaat dan registreren we de fraude ook in een Extern Verwijzingsregister (EVR). Hiermee waarschuwen we andere verzekeraars. Het EVR wordt beheerd door Stichting CIS in Den Haag. Meer informatie over het EVR register vindt u via www.stichtingcis.nl.

De maatregelen worden altijd schriftelijk meegedeeld aan degene die is onderzocht.

Vermoedt u fraude? Meld het ons!

Stad Holland komt naast eigen onderzoek ook fraudezaken op het spoor door (anonieme) meldingen van verzekerden of van mensen die in de zorg werkzaam zijn. Alle meldingen worden onderzocht. De naam van de melder geven wij zonder uw uitdrukkelijke toestemming niet prijs. Als u vermoedt of weet dat er sprake is van zorgfraude dan wordt uw melding zeer op prijs gesteld. U kunt uw melding per e-mail doen via bijzonderonderzoek@stadholland.nl of schriftelijk naar:

t.a.v. Afdeling Bijzonder Onderzoek
Stad Holland Zorgverzekeraar
Postbus 295
3100 AG Schiedam